ORDEM DE SERVIÇO Nº 607, DE AGOSTO DE 1998(D.O.U. – 19.08.98)
Aprova Norma Técnica sobre Intoxicação Ocupacional pelo Benzeno.
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991; Decreto nº 2.172, de 05 de março de 1997.
O DIRETOR DO SEGURO SOCIAL, DO INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL – INSS, no uso das atribuições que lhe confere o Artigo 175 inciso III e Artigo 182, inciso I do Regimento Interno aprovado pela Portaria MPS nº 458, de 24 de setembro de 1992,
CONSIDERANDO a publicação do Edital nº INSS/DSS/02, de 09/07/97, no DOU nº 131, de 11 de julho de 1997, seção 3, e os estudos coordenados pela Divisão de Perícia Médica, da Coordenação Geral de Serviços Previdenciários, desta Diretoria, resolve:
1 – Aprovar a Norma Técnica sobre Intoxicação Ocupacional pelo Benzeno, constituída do volume anexo, que possui duas seções:
a) Seção I – Atualização clínica da Intoxicação Ocupacional pelo Benzeno.
a.a) Bibliografia.
b) Seção II – Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade Laborativa.
2 – Esta Ordem de Serviço entra em vigor na data de sua publicação, revogada as disposições em contrário.
RAMON EDUARDO BARROS BARRETO
COORDENAÇÃO GERAL DE SERVIÇOS PREVIDENCIÁRIOS
DIVISÃO DE PERÍCIAS MÉDICAS
ANEXO
INTOXICAÇÃO OCUPACIONAL PELO BENZENO
NORMA TÉCNICA DE AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE PARA
FINS DE BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS
APRESENTAÇÃO
A presente atualização da Norma Técnica sobre Intoxicação Ocupacional pelo Benzeno objetiva simplificar, uniformizar e adequar o trabalho do médico perito ao atual nível de conhecimento desta nosologia.
A evolução da Medicina do Trabalho, da Medicina Assistencial e Preventiva, dos meios diagnósticos, bem como a nova realidade social, motivaram, sobremaneira, esta atualização, cujo objetivo é tornar a atuação pericial mais completa e eficaz.
Desta concepção surgiram dois momentos que passaram a constituir os módulos do presente trabalho: a Atualização Clínica da Doença e a Avaliação da Incapacidade Laborativa.
Este estudo resultou de iniciativa da Divisão de Perícias Médicas do Instituto Nacional do Seguro Social – INSS, que buscou parceria com profissionais de diversos segmentos da sociedade, num debate aberto, visando abordar todos os aspectos relevantes sobre o assunto, no período compreendido entre junho de 1996 e junho de 1997, com a efetiva participação do representantes da Perícias Médicas, Reabilitação Profissional e Procuradoria Estadual do INSS, Delegacia Regional do Trabalho em São Paulo – DRT/SP – MTb e Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho – Fundacentro/MTb, Confederação Nacional das Indústrias – CNI e Universidade de Campinas – Unicamp e Associação Brasileira de Medicina do Trabalho – ABMT.
Constituímos, assim, um trabalho que, se não esgota a matéria, expressa um esforço coletivo na busca de soluções justas e técnicas.
Ressaltamos que a proposta, resultante do trabalho elaborado em parceria, foi submetida à apreciação da Comissão Nacional Permanente do Benzeno e Comissão Tripartite Paritária Permanente – CTPP, em dezembro de 1997, para análise e sugestões.
O presente trabalho compõe-se de duas partes: Atualização Clínica da Doença – Intoxicação Ocupacional pelo Benzeno (Seção I) e Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade Laborativa (Seção II).
A Seção I resultou de um trabalho participativo entre vários segmentos da sociedade, reunidos em São Paulo por iniciativa do Instituto Nacional do Seguro Social, quando discutiram os vários aspectos do problema, produzindo subsídios de alto valor técnico que resultaram em atualização da patologia com vistas à reciclagem e ao aperfeiçoamento clínico, com eminente caráter pedagógico.
A Seção II constitui-se da Norma Técnica de Avaliação de Incapacidade Laborativa para fins de Benefícios Previdenciários, propriamente dita, ou seja, refere-se aos procedimentos, metodologia e atribuições para fins de avaliação pericial e concessão de benefícios previdenciários por incapacidade, o que compreende as repercussões da doença na capacidade laborativa, respeitando-se os limites normativos da legislação em vigor.
Queremos ressaltar também que esta ação tem caráter dinâmico, deixando aberta a possibilidade de futuras revisões, uma vez que novos fatos e dados podem motivá-las.
SEÇÃO I
ATUALIZAÇÃO CLÍNICA DA INTOXICAÇÃO OCUPACIONAL PELO BENZENO
1 – INTRODUÇÃO
Considerando:
– a importância dos efeitos da exposição ocupacional ao benzeno sobre a saúde dos trabalhadores;
– a possibilidade de prevenção da exposição ocupacional ao benzeno, portanto dos seus efeitos nocivos sobre a saúde dos trabalhadores;
– a necessidade de se adotar procedimentos padronizados e metodologias validadas, tanto referentes à avaliação da exposição como referentes à identificação dos efeitos nocivos sobre a saúde;
– o consenso nacional sobre a exposição ocupacional ao benzeno,
Faz-se necessária a atualização técnica sobre a Intoxicação Ocupacional pelo Benzeno.
2 – CONCEITO
Define-se Intoxicação Ocupacional pelo Benzeno como todo quadro clínico de manifestação aguda ou crônica decorrente de exposição ocupacional ao agente, por tempo e dose suficientes, sem proteção adequada, para a caracterização do nexo causal, em conjunto com a constelação de sintomas, sinais e dados laboratoriais compatíveis com a doença.
3 – ASPECTOS TOXICOLÓGICOS, EPIDEMIOLÓGICOS E PREVENTIVOS
3.1 – O Benzeno (C6H6): Características e Fontes
3.1.1 – Características
O benzeno é um hidrocarboneto aromático que se apresenta em estado líquido, incolor e estável, à temperatura ambiente e pressão atmosférica normal, com odor característico dos aromáticos. É lipossolúvel, pouco solúvel em água, mas mistura-se bem com a maioria dos solventes orgânicos (álcool, clorofórmio, éter e acetona) .
3.1.2 – Utilização/Fontes do benzeno
O benzeno é um solvente orgânico que foi largamente utilizado no processo produtivo no Brasil, até a década passada, tendo alcançado o seu pico de produção industrial no início dos anos 80. A implantação dos polos petroquímicos, principalmente a partir dos anos 70, resultou no aumento substantivo da produção de benzeno de origem petroquímica, originário da síntese dos alcanos do petróleo, provo-cando diminuição na utilização industrial do benzeno carboquímico, proveniente da cocção do carvão mineral, nas coquerias das siderurgias.
O benzeno hoje em dia é utilizado como matéria-prima dentro da própria indústria petroquímica, na síntese de substâncias químicas básicas que são utilizadas, por sua vez, em vasta quantidade de produtos industriais. O benzeno carboquímico, cuja utilização industrial é cada vez menor, está presente na composição do gás de coqueria, denominado BTX (benzeno, tolueno, xileno) que é utilizado como fonte energética na siderurgia.
No setor sucroalcooleiro, o benzeno é utilizado para a produção do álcool anidro. As destilarias de álcool anidro são responsáveis pelo maior consumo identificável de benzeno, excluindo-se as atividades de síntese acima referidas (1).
Há a possibilidade de se encontrar benzeno em concentrações acima do permitido por lei em solventes e produtos formulados utilizados em indústrias gráficas, de calçados e couros, de tintas e vernizes, em oficinas mecânicas e serviços de pintura (2).
Finalmente, o benzeno também pode ser encontrado na gasolina automotiva e em outros combustíveis como impureza ou componente de misturas carburantes, ampliando o espectro de exposições ocupacionais e não-ocupacionais.
3.2 – Toxicologia
Nas exposições ao agente, a principal via de absorção é a respiratória, podendo também ocorrer penetração no organismo por via cutânea. Uma vez absorvido, é eliminado em cerca de 50% pelos pulmões, mas uma parte é metabolizada ou acumulada principalmente em tecidos com alto teor de lipídios.
O metabolismo do benzeno ocorre predominantemente no fígado. Os principais metabólicos do benzeno no homem são o fenol, o catecol e a hidroxiquinona, que são normalmente eliminados na urina. Estudos sugerem efeitos interativos entre metabólicos do benzeno formados no fígado e a medula óssea.
3.2.1 – Indicadores biológicos de exposição ao benzeno
Os produtos de biotransformação que podem ser utilizados como indicadores biológicos de ex-posição ao benzeno, observadas as suas especificidades para interpretação dos resultados, são:
a) Fenol
Os estudos sobre as possibilidades de utilização do fenol e de seus conjugados, glicurônico e sulfato, na avaliação dos níveis de exposição ao benzeno, foram indicados na década de 50. Isso porque o fenol é quantitativamente o principal produto de biotransformação do benzeno (cerca de 13%). determinação do fenol na urina é pouco específica e está em condições de selecionar somente grupos de indivíduos expostos a valores de concentração média ambiental de benzeno em torno de 10 ppm ou superiores.
Pode ser empregado quando se quer avaliar o nível de absorção em trabalhadores que se expuseram acidentalmente a altas concentrações de benzeno (OSHA/1991). Estima-se que no trabalhador exposto ao benzeno na concentração de 10 ppm no ar por oito horas, a urina poderia apresentar um nível de fenol entre 45 a 50 mg/ml quando usada a cromatografia de fase gasosa observada a correção por grama de creatinina.
Deve-se ter em mente que a ingestão de determinadas substâncias como salicilatos, álcool e certos alimentos como aspargos, tubérculos ou certas condições que favorecem o aparecimento de degradação bacteriana intestinal, proporcionam um aumento na excreção de fenol na urina. Portanto, em baixas concentrações, o fenol revela-se pouco sensível e inespecífico para indicar a exposição ao benzeno.
b) Catecol, quinol e triidroxibenzeno
O triidroxibenzeno (1, 2, 4 benzenotriol) é um produto de biotransformação secundário (cerca de 0,5%) e se mostra mais específico que o catecol ou o quinol. A exposição ao tolueno interfere na excreção do quinol e do triidroxibenzeno, enquanto o catecol é menos influenciado.
c) Ácido trans-transmucônico
Na biotransformação do benzeno, cerca de 19% do anel benzênico sofre processo de abertura, dando origem ao ácido trans-transmucônico precedido pela transformação do muconaldeído. É um produto muito ativo com potencialidade mutagênica e em condições de dar origem a um ou mais diepóxidos análogos ao diepoxibutano.
Algumas pessoas consideradas não expostas, além dos fumantes, apresentam ácido trans-transmucônico na urina em níveis comparáveis às pessoas expostas entre 1,6 a 2,5 ppm de benzeno.
Acredita-se, contudo, que a determinação do ácido trans-transmucônico pode avaliar exposição de benzeno em concentrações abaixo de 1 ppm.
Este método é considerado de boa sensibilidade, especificidade e de simples execução. É o que está sendo empregado na Alemanha e entre nós em algumas empresas produtoras de benzeno.
d) Ácido fenilmercapitúrico
Este ácido é formado a partir do benzeno epóxido e sua eliminação urinária é em torno de 2%. É um indicador biológico promissor para exposição a baixas concentrações de benzeno, mas requer estudos mais aprofundados.
e) Fenilguanidina
A utilização da fenilguanidina na urina está baseada na premissa de que este indicador possa estimar o risco carcinogênico do benzeno no homem. São necessários estudos mais minuciosos.
f) Pesquisa do próprio benzeno
f.1) Benzeno no ar expirado: é um dos indicadores propostos pela American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) e tem valores médios já estabelecidos para o ar expirado (0,08 ppm) e para o ar alveolar (0,12 ppm) coletados antes do próximo turno de trabalho (relativo ao nível de contaminação de 10 ppm de benzeno). Fumantes que consomem cerca de 20 cigarros por dia eliminam cerca de seis vezes mais benzeno que indivíduos não expostos ao agente – benzeno. Isso pode interferir nos resultados.
f.2) Benzeno no sangue: as técnicas disponíveis são sensíveis. São utilizadas em alguns países europeus. Há que se tomar cuidado com a rápida eliminação do benzeno.
f.3) Benzeno na urina: é um indicador de exposição recente, usado para baixa concentração de exposição (< ou = a 1ppm).
No presente, apenas o ácido trans-transmucônico e fenilmercapitúrico são utilizados como indicadores biológicos de exposição ao benzeno.
Até o momento em nosso meio, não se dispõe de indicador adequado para avaliar a dose absorvida de benzeno em indivíduos expostos a baixas concentrações ocupacionais.
3.2.2 – Efeitos do benzeno à saúde:
O efeito mais grave do benzeno sobre a medula é a sua depressão generalizada, que se manifesta como redução de eritrócitos, granulócitos, trombócitos, linfócitos e monócitos. Por outro lado, há relação causal comprovada entre a exposição ao benzeno e a ocorrência de leucemia. A mais comum é a leucemia mielóide aguda e suas variações, entre elas a eritroleucemia e a leucemia mielomonocítica. Não se sabe ao certo se há relação entre este quadro e o de aplasia da medula decorrente da exposição ao benzeno. Os principais efeitos do benzeno podem ser enumerados a seguir.
3.2.2.1 – Efeito mielotóxico: são referidos três mecanismos fundamentais de mielotoxicidade do benzeno (3):
a) depressão das células progenitoras primitivas e indiferenciadas (steam cells);
b) lesão do tecido da medula óssea;
c) formação clonal de células primitivas afetadas, decorrente de danos cromossômicos dessas células.
3.2.2.2 – Efeito imunotóxico: as manifestações imunológicas da toxicidade do benzeno estão relacionadas aos efeitos na medula óssea, que provocam alterações na imunidade humoral e celular.
3.2.2.3 – Efeito carcinogênico: o fato de o benzeno ser um agente leucemogênico para o ser humano está bem estabelecido por estudos epidemiológicos, a maioria deles relacionada com exposição industrial. A International Agency for Research on Cancer – IARC (Agência Internacional de Pesquisa de Câncer, da Organização Mundial da Saúde, com sede em Lyon, França) e a National Institute for Occupational Safety and Health – NIOSH (Agência Norte-Americana de Saúde e Segurança Ocupacional) o incluem em suas listas de produtos cancerígenos. Dentre os cânceres, as leucemias são as mais freqüentes e dentre elas as mais comuns são as agudas. Há estudos correlacionando diversos tipos de leucemia com intoxicação crônica por benzeno: leucemia mielóide aguda, leucemia linfóide aguda, pré-leucemia, eritroleucemia aguda, leucemia indiferenciada aguda e leucemia pré-mielocítica. Há também estudos relacionando as leucemias mielóide e linfóide crônica, bem como o mieloma múltiplo e o linfoma de Hodgkin com exposição ao benzeno.
Também no Brasil, a ação cancerígena do benzeno foi reconhecida oficialmente a partir de 1994, pela Portaria SSST Nº 3, de 10 de março de 1994. A sua capacidade de provocar danos cromossômicos e à medula óssea já foram amplamente demonstrados em humanos e animais. Foram observadas alterações cromossômicas numéricas e estruturais em linfócitos e células da medula óssea de trabalhadores expostos ao benzeno. É possível fazer uma avaliação de danos cromossômicos através de técnicas citogenéticas. As principais alterações descritas são:
a) alterações numéricas: trissomia, monossomia e poliploidia;
b) alterações estruturais: cromossomos dicêntricos e fragmentos acêntricos.
c) aumento de intercâmbio entre segmentos de cromátides irmãs (ISC);
d) aumento do número de cromossomos do grupo C;
e) perda de material cromossômico (clastogênese);
f) cariótipo pseudodiplóide.
No entanto, não foi ainda possível acompanhar os vários estágios da carcinogênese que permitiriam revelar o seu mecanismo de ação.
3.3 – Epidemiologia
O registro de casos de intoxicação por benzeno no País é relativamente baixo e localizado. Entre os fatores que influenciam esses dados, destacam-se as dificuldades diagnósticas, a subnotificação e o sub-registro de casos, bem como a fragmentação e a dispersão dos serviços de saúde responsáveis pelo diagnóstico e pela investigação em trabalhadores suspeitos de exposição.
4 – QUADRO CLÍNICO
4.1 – Intoxicação Aguda
Os casos de intoxicação aguda por benzeno apresentam correlação importante entre a intensidade da exposição e a gravidade do caso. Exposições a doses significativas de benzeno podem levar à morte. São referidos casos de suicídio por ingestão oral de aproximadamente 20g de benzeno, bem como casos fatais em exposições com concentrações ambientais em torno de 20.000 ppm. durante aproximadamente cinco minutos.
Altas concentrações de benzeno podem provocar estímulos iniciais no Sistema Nervoso Central (SNC) com quadros importantes de excitação nervosa, náuseas e cefaléia, seguidos de depressão, fadiga e vertigem. Em casos graves pode ocorrer a perda da consciência, convulsões, arritmia cardíaca e parada respiratória, que podem ser fatais. Se a vítima sobrevive, após a crise aparecem a cefaléia, zumbido, nistagmo, dispnéia e sinais gerais de fraqueza e mal-estar. Autopsias de casos fatais têm mostrado hemorragia massiva em todos os órgãos, além da presença generalizada do benzeno, principalmente no tecido gorduroso e cérebro. As intoxicações leves são rapidamente reversíveis, não havendo evidência de seqüelas.
4.2 – Intoxicação Crônica
Os principais efeitos da exposição crônica ao benzeno estão relacionados à sua ação hematotóxica e carcinogênica. São também importantes as alterações equivalentes às provocadas por exposição a solventes em geral, em especial os efeitos sobre o SNC, que podem se manifestar através de achados variáveis, vagos e inespecíficos, como fadiga intensa, sonolência, cefaléia, tontura, vômitos, perda de apetite, lesões dermatológicas e gastrointestinais de difícil caracterização.
4.2.1 – Alterações hematológicas e depressão de medula
As alterações hematológicas são variáveis e dificilmente seguem um mesmo padrão, sendo o efeito principal a supressão de um ou mais elementos do sistema hematopoiético.
A depressão da medula óssea conseqüente à hematoxicidade do benzeno pode provocar um amplo espectro de discrasias sangüíneas, que incluem: granulocitopenia, trombocitopenia, pancitopenia, linfocitopenia e anemia. É usual a instalação inicial de um quadro de anemia, leucopenia ou trombocitopenia, seguido de pancitopenia e, em casos extremos, de anemia aplástica.
As alterações são do tipo quantitativo e qualitativo e podem ocorrer em uma ou mais séries. Na experiência brasileira, a leucopenia e a neutropenia têm sido as alterações mais observadas.
4.2.2 – Ação cancerígena do benzeno
O benzeno é um agente leucemogênico bem estabelecido. Dentre os cânceres, as leucemias são as mais freqüentes e dentre elas as mais comuns são as agudas. Há estudos correlacionando diversos tipos de leucemia com intoxicação crônica por benzeno, conforme item 3.2.2.3.
5 – DIAGNÓSTICO
Quanto ao diagnóstico da intoxicação crônica por benzeno, deve-se considerar que:
a) o benzeno é um mielotóxico regular, leucemogênico e cancerígeno;
b) existe ação pouco conhecida sobre diversos sistemas (ex: endocrinológico, imunológico, etc.);
c) não existem sinais ou sintomas patognomônicos da intoxicação crônica;
d) não existe um “padrão de normalidade” hematimétrico para grupos expostos. O “padrão normal” é o do próprio indivíduo;
e) para efeito de screening (investigação populacional ou epidemiológica) e diagnóstico, o hemograma completo (com contagem de plaquetas) é o exame complementar disponível, porém de baixa especificidade.
5.1 – Investigação para o diagnóstico
O protocolo de investigação e determinação do dano em expostos ao benzeno deve conter as seguintes informações e procedimentos:
a) confirmação da exposição do trabalhador ao benzeno, através de:
a.1 ) história ocupacional;
a.2) vistoria ao local de trabalho suspeito;
a.3) levantamento das concentrações de benzeno nos locais de trabalho;
a.4) relato de outros casos semelhantes.
As informações devem detalhar a forma, a concentração do agente e o tempo de exposição do trabalhador;
b) história clínica atual e pregressa, interrogatório dos diversos aparelhos e exame físico completo, incluindo a história do uso de medicamentos potencialmente mielotóxicos, tais como cloranfenicol, dipirona, fenilbutazona, antidepressivos e outros, bem como o levantamento de antecedentes pessoais e familiares (por exemplo, alcoolismo, tabagismo, hereditariedade, etc.);
c) levantamento dos dados hematológicos de que dispõe o trabalhador, que servirão como base para comparação;
d) exames laboratoriais de rotina:
d.1) hemograma completo, com análise quantitativa e qualitativa das três séries sanguíneas e contagem de reticulócitos e velocidade de hemosedimentação (VHS);
d.2) na ausência da série histórica, realizar três hemogramas com intervalos de 30 dias;
d.3) enzimas hepáticas: transaminase oxaloacética (TGO), transaminase pirúvica (TGP), gama glutamil transferase (y GT) e bilirrubinas;
A Biópsia de Medula Óssea – BMO é um exame sensível e especializado. A sua indicação é precisa e deve limitar-se aos casos em que concorram diversas causas possíveis, com a finalidade precípua de esclarecer o quadro clínico, ou na presença de manifestações de evolução desfavorável.
A realização da BMO e a interpretação dos achados hemohistocitológicos devem ser feitas por profissional capacitado, treinado para o estabelecimento de diagnóstico diferencial. A sua realização depende da aprovação do paciente. Não deve ser compulsoriamente solicitada para efeitos legais, sendo um exame complementar ao raciocínio clínico do médico assistente.
e) outros exames como testes de mutagenicidade, imunológicos e neurocomportamentais podem ser solicitados a critério do médico assistente.
5.2 – Parâmetros Clínicos e Laboratoriais
Antes das considerações que se seguem, é importante frisar que não existem sinais patognomônicos da intoxicação crônica pelo benzeno. As alterações apontadas a seguir são encontradas em indivíduos cronicamente expostos ao benzeno, não significando, porém, em hipótese alguma, que o seu achado seja indicativo de tal diagnóstico.
5.2.1 – As alterações quantitativas como as citopenias isoladas (anemia, leucopenia, neutropenia) e as citopenias combinadas, as pancitopenias e a leucocitose podem ser consideradas sinais hematológicos periféricos de efeito da exposição ao benzeno.
5.2.2 – As alterações qualitativas como a macrocitose, o pontilhado basófilo, a hiposegmentação dos neutrófilos (anomalia de Pelger) e a presença de macroplaquetas também podem aparecer como sinais precoces de tais efeitos.
5.2.3 – O aumento do volume corpuscular médio e a diminuição dos linfócitos podem aparecer como alterações precoces na intoxicação crônica pelo benzeno. Estas alterações podem ser mascaradas por problemas técnicos de análise hematimétrica ou por outras intercorrências clínicas comuns na população trabalhadora, o que merece uma investigação de diagnóstico diferencial para sua melhor interpretação.
5.2.4 – A neutropenia periférica tem sido o sinal de efeito observado com maior freqüência entre os trabalhadores expostos ao benzeno.
5.2.5 – O hemograma não é um exame próprio para a detecção de alterações precoces. É um instrumento laboratorial que pode sugerir alterações de hematopoiese em casos de intoxicação crônica por benzeno. O valor de normalidade para fins de comparação deve ser o do próprio indivíduo em período anterior ao do trabalho em atividades que o exponha a agentes mielotóxicos e, na ausência deste dado, será considerado o valor do exame admissional. Estes valores devem ser considerados como referência de normalidade, sendo que na falta dos mesmos, recomendam-se os valores mais preventivos segundo Wintrobe’s (Clinical Hematology; 9th editions; 1993).
5.2.6 – Os hemogramas são instrumentos auxiliares no diagnostico, devendo ser relacionados com o quadro clínico e anamnese ocupacional. Sua utilização para o diagnóstico da intoxicação crônica por benzeno deve estar sempre associada a esses dados.
5.2.7 – As possíveis variações nos hemogramas devem ser levadas em consideração, assim como as características individuais de cada trabalhador. Para tanto, a série histórica de hemogramas de cada indivíduo deve ser valorizada como referência principal.
5.2.8 – A ação do benzeno sobre a medula óssea pode afetar qualquer uma das linhagens, quantitativa e qualitativamente. As alterações observadas no sangue periférico dependerão do complexo sistema de hematopoese e da reserva funcional da medula óssea, até um limite cuja compensação não seja mais possível. Trabalhadores expostos ao benzeno e com neutropenia periférica podem apresentar alterações medulares, tanto quantitativas como qualitativas, em especial a presença de hipocelularidade no setor granulocítico.
Na fase precoce da intoxicação, não há relação direta da intensidade das alterações observadas na medula óssea e a expressão hematimétrica do sangue periférico.
Como alteração quantitativa no tecido hematopoéitico pode-se encontrar a hipocelularidade granulocítica e como alterações qualitativas as atipias megacariocíticas. Dada a ação mielodisplásica do benzeno, devem ser observadas as alterações seletivas :
Síndrome mielodisplásica(MDS);
Síndrome mielodisplásica trilinear (MDST);
População de células imaturas na medula óssea (ALIP).
A presença de necrose, edema, hemorragia intersticial, fibrose e aumento de células inflamatórias e fibras de reticulina na medula óssea constituem sinais que devem ser valorizados.
5.3 – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial das discrasias sanguíneas induzidas pela intoxicação pelo benzeno deve incluir:
a) pesquisa de outras causas de anemia, sendo a ferropriva a mais comum;
Nas anemias megaloblásticas por deficiência de ácido fólico e vitamina B12, a neutropenia também podem ser observada.
b) doenças auto-imunes como, por exemplo, o lupus eritematoso sistêmico, onde é comum a neutropenia:
c) doenças que produzem esplenomegalia congestiva e hiperesplenismo, sendo a esquistossomose mansônica a mais freqüente em nosso meio;
d) uso/abuso de medicamentos em indivíduos predispostos. Neste caso, a lista de drogas implicadas é extensa e inclui analgésicos, fenotiazinas, antitireoidianos, anticonvulsivantes, antidiabéticos, sulfonamidas, anti-histamí-nicos, antibióticos, tranqüilizantes, uso de colchicina, além de outros. Isto depende da sensibilidade individual;
e) alcoolismo;
f) síndromes neutropênicos idiopáticos familiares e raciais;
g) outras mielodisplasias.
As leucopenias e neutropenias devem ser interpretadas como indicadores da necessidade de pesquisa e de acompanhamento do indivíduo.
É claro que o achado de sinais periféricos de depressão medular deve estar condicionado à ex-posição ao benzeno para que o nexo causal seja estabelecido, porém, deve-se ter em mente a possibilidade de ocorrência de doenças concomitantes.
6 – TRATAMENTO E CONDUTA
Não existe tratamento medicamentoso específico para os casos de intoxicação crônica pelo benzeno. Em casos de suspeita ou confirmação da intoxicação, o afastamento da exposição deve ser imediato. As intercorrências clínicas devem ser tratadas com precocidade. As perturbações de ordem psíquica e sociais causadas ao indivíduo devem merecer atenção especializada.
7 – PROGNÓSTICO
7.1 – É possível a reversão do quadro hematológico periférico que pode ocorrer após um período longo do afastamento da exposição. De acordo com a experiência nacional, o tempo mediano encontrado em estudo de coorte em casuística de Cubatão foi de cinco anos (Augusto, L.G.S., 1991). Todas as pessoas expostas e que manifestaram alterações hematológicas devem ter acompanhamento médico e devem ser consideradas suscetíveis, não se permitindo, portanto, a sua reexposição.
7.2 – A reversão das alterações periféricas para níveis hematimétricos normais não exclui a possibilidade de evolução para o agravamento, como a manifestação de hemopatias malignas ou anemias aplásticas tardias.
7.3 – Mesmo após a remissão das alterações hematológicas periféricas ou de outras manifestações clínicas, os casos deverão ser acompanhados clínica e laboratorialmente de forma permanente, através de serviços competentes (assistencial e preventivo).
8 – PREVENÇÃO
Considerando-se as características do produto como toxicidade e carcinogenicidade, as ações preventivas são as que se apresentam como sendo de maior relevância na proteção da saúde. Assim, o ambiente e o processo de trabalho devem assegurar sempre a menor exposição ocupacional possível.
Medidas de proteção coletiva adotadas no processo de trabalho, minimizando ou extinguindo o agente, e medidas de proteção individual contribuem decididamente na prevenção da intoxicação.
A avaliação quantitativa do nível de benzeno no ar, associada à dosimetria individual de exposição e a análise do Índice Biológico de Exposição (IBE) em grupos homogênios de risco de exposição são ferramentas importantes quando se objetiva o controle da exposição.
Muitas das metodologias para tais propósitos estão na Portaria 14, de 20 de dezembro de 1995, da Secretaria de Segurança e Saúde do TrabaIho-SSST/MTb, em seu Anexo 13. A e na Instrução Normativa – IN-01, as quais, juntamente com a IN-02, auxiliam no controle, prevenção e detecção precoce de agravos à saúde causados pela exposição ocupacional ao benzeno.
Sendo detectadas alterações hematológicas qualitativas ou quantitativas, conforme itens 5.2.1 e 5.2.2, o trabalhador deve ser necessariamente afastado do risco e reavaliado pelo Programa de Prevenção da Exposição Ocupacional ao Benzeno – PPEOB, mesmo não se firmando o diagnóstico de Benzenismo.
9 – A NOTIFICAÇÃO
A notificação tem por objetivo o registro dos casos de Benzenismo.
Sendo confirmado o diagnóstico de Benzenismo, deve ser emitida a Comunicação de Acidente do Trabalho (CAT), mesmo nos casos que não acarrete incapacidade laborativa, para fins de registro e não necessariamente para o afastamento do trabalho.
10 – SUGESTÕES – RECOMENDAÇÕES
Levando-se em consideração a complexidade e a importância do problema, seria desejável a abordagem do mesmo através de ações coletivas de todos os agentes envolvidos, desde o próprio segurado, a empresa, instituições e sindicatos, dentro de suas atribuições tais como:
a ) Pela empresa, médico do trabalho ou médico responsável pelo Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional-P.C.M.S.O. (Portaria 14, de dezembro de 1.994 do MTb):
Considerando que são os responsáveis diretos pela saúde do trabalhador no aspecto preventivo e as particularidades que envolvem a presente doença, requerendo uma pronta intervenção com a identificação do risco, às primeiras exposições e às primeiras alterações e sintomatologias:
a.1) identificar as áreas de risco da empresa, com descrição detalhada dos postos de trabalho com as tarefas pertinentes a cada função, incluindo a descrição detalhada das ferramentas e ciclos do trabalho, tomando por base o Código Brasileiro de Ocupações-CBO, informar os responsáveis e lembrando o perfil epidemiológico da doença e, sobretudo, do disposto na NR5 (CIPA/ Mapa de risco), NR7 (PCMSO), NR 09 (PPRA) e NR 15:
a.2) acompanhar cuidadosamente os trabalhadores submetidos ao risco de exposição ao benzeno: sendo detectada a exposição, afastar de imediato do risco, procurando minimizar ou eliminar tal condição, através do PPEOB:
a.3) sendo confirmado diagnóstico de benzenismo, deve ser emitida a Comunicação de Acidente de Trabalho-CAT
a 4) com o diagnóstico de benzenismo, mesmo não acarretando incapacidade para o trabalho, o trabalhador deve ter a sua CAT emitida e registrada e afastado do risco de exposição, não necessariamente afastado de suas funções laborativas; o ambiente de trabalho e o risco de exposição ao benzeno devem ser controlados de modo que o trabalhador possa dar continuidade às suas funções sem prejuízo adicional a sua saúde, até mesmo com o seu afastamento do risco de exposição, o que não significa afastamento do trabalho;
a.5) quando da emissão da CAT, o Laudo do Exame Médico (LEM) deve ser preenchido detalhadamente pelo médico que firmou o diagnóstico, com informações úteis para a caracterização do benzenismo;
a.6) a minimização e a solução do problema serão obtidas pela prática de medidas preventivas nos locais e postos de trabalho, que é de responsabilidade da empresa;
a.7) o médico do trabalho deverá manter atualizados os dados referentes às condições de saúde do empregado, principalmente no que tange às patologias ocupacionais;
Tal procedimento protelará a instalação do quadro inicial, podendo levar, em futuro próximo a uma diminuição substancial da incidência e prevalência de tal doença, comprovando uma ação profissional e ética dos agentes envolvidos e isentando-os de possíveis repercussões no âmbito das responsabilidades legais.
b) Pela Delegacia Regional do Trabalho-DRT (U.O.U.)
Considerando a intoxicação crônica pelo benzeno como resultado do desajuste no sistema homem/trabalho, a atuação preventiva das DRT, fiscalizando o cumprimento dos dispositivos legais, identificando, propondo soluções e aplicando penalizações, tem importância fundamental na abordagem preventiva e interinstitucional da questão.
São suas atribuições:
b.1 ) coordenar a execução das atividades relacionadas com a segurança, higiene e medicina do trabalho e prevenção de acidentes nas áreas urbanas e rurais, em âmbito estadual;
b.2) proporcionar as condições necessárias para os trabalhos de pesquisas regionais, na área de segurança e saúde do trabalho, nas empresas que mais contribuem com os indices de acidentes do trabalho;
b.3) designar engenheiro ou médico do trabalho mediante solicitação do Serviço de Relações do Trabalho, para participar das negociações;
b.4) programar as atividades de inspeção de segurança e saúde do trabalho;
b.5) propor intercâmbio com os órgãos do poder público, entidades privadas, em nível estadual e municipal, objetivando a elaboração dos programas de segurança e saúde do trabalho;
b.6) promover métodos capazes de integrar as ações de inspeção de segurança e saúde do trabalho, no âmbito estadual;
b.7) permutar informações sobre métodos, técnicas e processos utilizados em matéria de higiene, segurança e saúde do trabalho;
b.8) fornecer dados para a elaboração de normas urbana e rural sobre higiene, segurança e medicina do trabalho;
b.9) inspecionar o cumprimento das normas regulamentadoras do Ministério do Trabalho;
b.10) orientar e supervisionar a alimentação do trabalhador, bem como levantar as condições de alimentação nos estabelecimentos;
b.11) realizar o cadastramento das empresas inspecionadas, com anotações das notificações, infrações e perícias, bem como elaborar quadros estatísticos;
b.12) acompanhar as atividades de inspeção de segurança e saúde do trabalho.
b.13) analisar e registrar a documentação referente às normas relativas à higiene, segurança e saúde do trabalho;
b.14) colaborar nas Campanhas de Prevenção de Acidentes do Trabalho;
b.15) propor adequação dos procedimentos administrativos, segundo critérios de funcionalidade, simplificação e produtividade;
b.16) cadastrar as CIPA’s, SESMT’s, caldeiras e cursos de treinamento referentes à higiene, à segurança e à saúde do trabalho colaborando efetivamente na melhoria das relações homem/trabalho;
c) Pelo segurado:
Considerando o segurado como centro de atenção em matéria da relação indivíduo/trabalho e principal interessado na manutenção da saúde do trabalhador, este deverá:
c.1) procurar imediata atenção medica ao sentir qualquer sintoma de anormalidade em sua saúde;
c.2) cumprir o tratamento clínico prescrito e atender com presteza às solicitações do médico
assistente;
c.3) sabendo do risco inerente à sua atividade, evitar outras exposições concomitantes e horas-extras, obedecendo às determinações emanadas de acordos coletivos e/ou dissídios, quanto ao seu limite de horário e cumprir as normas de segurança da empresa;
c.4) descrever com detalhes e precisão suas atividades na empresa e fora dela;
c.5 ) acatar todas as determinações do INSS, para fins de benefícios previdenciários;
c.6) manter os trabalhadores em atividades/condições de risco de exposição ao benzeno, em qualquer das formas (substância pura ou em misturas (por exemplo, BTX), no estado liquido ou gasoso),
informados do risco decorrente da exposição em qualquer quantidade, haja vista a toxidade da substância, e dos cuidados a serem observados nas atividades e a observância das medidas de prevenção e controle;
Considerando-se de que a manutenção e a recuperação de sua saúde dependem de sua efetiva colaboração em todos os níveis de atenção à saúde do trabalhador.
d) Pelo INSS:
Considerando a necessidade de atender prontamente à concessão de benefício por incapacidade laborativa, quando justa, e a necessária preocupação com os aspectos preventivos
d.1) capacitar e conscientizar a Perícia Médica para o estabelecimento de critérios uniformes para reconhecimento de doenças ocupacionais e avaliação das incapacidades laborativas;
d.2) agilizar as medidas necessárias para recuperação e/ou reabilitação profissional nos casos pertinentes, evitando a evolução das lesões, com ônus desnecessários ao sistema previdenciário e seus segurados;
d.3) reconhecer que um dos principais fatores contributivos para o aparecimento dessa doenças é a inadequação do sistema e dos métodos de trabalho, podendo ser decorrentes do descumprimento das determinações contidas na NR-7, NR-9 e NR-15, e fazer gestões para reverter tal situação;
d.4) orientar o segurado e a empresa quanto às suas responsabilidades decorrentes de benefícios indevidos, motivados por fatores extra-doença incapacitante;
d.5) evitar o ônus decorrente de diagnósticos imprecisos e mal conduzidos que levam a extensão do beneficio acidentário para doenças que fogem à natureza desta questão;
d.6) exigir o correto preenchimento das documentações encaminhadas para o Instituto, especialmente o campo referente às informações médicas do LEM ou relatório médico circunstanciado;
d.7) estabelecer gestões para corrigir distorções existentes no fluxo dos encaminhamentos de segurados para o sistema;
d.8) garantir o direito a recurso dentro dos prazos legais estabelecidos;
d.9) fiscalizar o cumprimento das medidas preventivas recomendadas;
d.10) realizar as ações regressivas pertinentes;
Contribuindo de forma efetiva à integração dos agentes e instituições envolvidos na saúde do trabalhador.
e) Pelo sindicato da categoria (Constituição Federal, C.L.T.):
É importante a presença atuante da representação sindical em defesa de seus associados, para o aprimoramento das relações capital/trabalho, priorizando o bem-estar e integridade do seu elemento mais nobre, o ser humano, por meio das melhorias nas condições de trabalho.
e.1) ao sindicato cabe a defesa dos direitos e interesses coletivos e individuais da categoria, inclusive em questões judiciais ou administrativas;
e.2) é assegurada a participação dos trabalhadores e empregadores nos colegiados dos órgãos públicos em que seus interesses profissionais ou previdenciários sejam objeto de discussão e deliberação;
Atuando mais efetivamente nos aspectos voltados ao cumprimento de medidas preventivas pelas empresas na questão da saúde do trabalhados, colaborando na mudança das relações homem/trabalho.
f) Pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (Lei 8.080/90):
Considerando a natureza e a importância dos aspectos de vigilância e controle em matéria de saúde no trabalho e o pronto atendimento nos casos acometidos pela doença, e em busca do restabeleci-mento, o mais breve possível, das condições de saúde do trabalhador:
À Direção Nacional do Sistema de Saúde – SUS compete:
participar na formulação e na implementação de políticas:
de controle das agressões ao meio ambiente;
de saneamento básico:
relativas às condições e ambientes do trabalho.
definir e coordenar os sistemas:
de vigilância epidemiológica;
vigilância sanitária
participar das definições das normas e mecanismos de controle, com órgãos afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercussão na saúde humana;
participar da definição de normas, critérios e padrões para o controle das condições e dos ambientes de trabalho e coordenar a política de saúde do trabalhador;
coordenar e participar na execução das ações de vigilância epidemiológica;
promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde;
prestar cooperação técnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios para o aperfeiçoamento de sua atuação institucional
promover a descentralização para as Unidades Federadas e para Municípios, de serviços e ações de saúde, respectivamente, de abrangência estadual e municipal;
acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais.
elaborar o Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal.
SEÇÃO III
NORMA TÉCNICA DE AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS E PERICIAIS EM
INTOXICAÇÃO OCUPACIONAL PELO BENZENO
1 – INTRODUÇÃO
1.1 – CONSIDERAÇÕES GERAIS
A presente atualização da Norma Técnica sobre Intoxicação Ocupacional pelo Benzeno (Benzenismo), objetiva simplificar, uniformizar e adequar o trabalho do perito ao atual nível de conhecimento da entidade e dar ao benzenismo a devida interpretação para fins de benefício por incapacidade laborativa.
Lembramos que os benefícios por incapacidade são concedidos somente quando a doença relacionada ao trabalho acarreta real incapacidade laborativa, ou redução da capacidade laborativa do segurado em relação à sua atividade profissional habitual, ou seja, não basta o diagnóstico de uma doença. É a matéria do Seguro Social (INSS) a repercussão da doença na capacidade laborativa (de auferir rendimentos por parte do segurado); enquanto que a repercussão das condições do trabalho na saúde do trabalhador é matéria pertinente à Segurança e Saúde no Trabalho (Ministério do Trabalho) e SUS (Ministério da Saúde).
São funções básicas da perícia médica tanto a avaliação da incapacidade laborativa decorrente da doença de base, quanto a caracterização do nexo técnico para fins de concessão de benefícios por incapacidade. O diagnóstico da doença de base, tratamento e a prevenção cabem a outras entidades e serviços.
Nas várias doenças ocupacionais, o perito deve sempre ter em mente riscos ambientais de trabalho, insuficiência das ações preventivas nas empresas e, ocasionalmente, inadequação dos cuidados com a saúde e dos sistemas de diagnósticos. Em vários casos registrados no passado como benzenismo, não ficou bem esclarecido o nexo causal, pois o critério utilizado foi, simplesmente, a existência de leucopenia ou neutropenia, independentemente da consideração das séries históricas dos hemogramas.
1.2 – OBJETIVOS E FUNDAMENTOS
A necessidade de se estabeleceram critérios periciais com bases seguras para se colocar o benzenismo no devido espaço das doenças ocupacionais e deslocar o enfoque equivocado, que em passado recente levou os seus portadores a situações socialmente indesejáveis, ensejou a procura pela atualização da norma técnica.
É oportuno lembrar que o bem jurídico no qual se centra a atenção do regime reparatório dos acidentes e doenças ocupacionais não é tanto a integridade física ou funcional, mas a integridade produtiva, isto é, o indivíduo enquanto portador de uma determinada potencialidade de trabalho (rendimento); não basta, voltamos a repetir, a existência da doença, mas sim a repercussão da doença em sua capacidade laborativa, sendo esta a base da concessão dos benefícios por incapacidade do INSS, para a qual é necessária uma atuação responsável e justa da Perícia Médica.
Para o profissional que se propõe a realizar o diagnóstico etiológico do benzenismo, assume importância capital considerar a intensidade e a qualidade do agente, bem como o modo de exposição e os critérios estabelecidos nesta atualização. Exposição não significa apenas o simples contato com o agente e o hospedeiro. Em saúde ocupacional, para que haja exposição, o contato deve acontecer de modo, tempo e intensidades suficientes, sem proteção adequada, Este fato deve ser constatado, in loco, por quem vai estabelecer o nexo causal, portanto o diagnóstico da doença ocupacional.
As situações de doentes sem manifestações clínicas incapacitantes e dos afastados do risco de exposição preventivamente representam casos de redução de função orgânica e não de incapacidade laborativa, ficando claro que não se enquadram nos requisitos de concessão de benefícios por incapacidade laborativa.
E necessário resgatar a implícita responsabilidade médica na promoção da saúde, ou seja, ao perito não basta o simples enquadramento ou não de um caso às normas legais do INSS, no interesse do trabalhador, do INSS e da própria sociedade. O papel do médico como perito está sendo ampliado, no âmbito da Previdência Social, ao participar das ações preventivas e integradas relativas às demais instituições envolvidas com a saúde do trabalhador.
2 – PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS E PERICIAIS
2.1 – EMISSÃO DA COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO – CAT
2.1.1 – Todos os casos com diagnóstico firmado de benzenismo deu em ser objeto de emissão de CAT pelo empregador, com o devido preenchimento do Laudo do Exame Médico (LEM) ou relatório médico equivalente pelo médico do trabalho da empresa, médico assistente (Serviço de Saúde Público ou Privado) ou médico responsável pelo PCMSO, com descrição da atividade e posto de trabalho para fundamentar o nexo causal e técnico.
Na falta de comunicação por parte do empregador, podem formalizá-la o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico que a ele assistiu ou qualquer autoridade pública, não prevalecendo, nestes casos, os prazos legais.
Considerando a possibilidade de evolução natural da doença para um agravamento, recidiva de sintomatologias incapacitantes, ou superveniência de complicações, o empregador, nestas condições, deve emitir nova CAT em reabertura.
2.1.2 – Encaminhar a CAT/LEM para o INSS:
a) Até o primeiro dia útil após a data do início da incapacidade;
b) Até o primeiro dia útil após a data em que for realizado o diagnostico.
2.1.3 – Recebendo a CAT, o Setor de Benefícios do INSS fará o registro e a caracterização do nexo administrativo, devendo exigir o completo preenchimento de todos os campos da CAT/LEM, sem prejuízo da conclusão posterior da Perícia Médica.
2.1.3.1 – O nexo técnico só será estabelecido caso a previsão de afastamento, no Laudo do Exame Médico, for maior que 15 dias (E-91), caso contrário, haverá apenas registro (E-90: sem afastamento do trabalho ou E-99: com afastamento do trabalho até 15 dias).
A sugestão do tempo de afastamento deverá estar descrita no Laudo de Exame Médico, e de modo algum vinculará a decisão pericial quanto ao período de benefício.
Nota: Os casos de simples registro de benzenismo, sem benefício de auxílio-doença (E-91), não implicará anotação na Carteira de Trabalho e Previdência Social ou Carteira Profissional do segurado.
2.1.3.2 – Caso haja recomendação de afastamento do trabalho por um período superior a 15 dias, o Setor de Benefícios do INSS encaminhará o segurado ao Setor de Perícias Médicas para realização de exame pericial, a partir do 16º dia de afastamento.
2.1.4 – Os trabalhadores avulsos, segurados especiais e médicos residentes deverão ser encaminhados para realização de exame médico pericial a partir do primeiro dia útil do afastamento do trabalho.
2.2 – CONDUTA PERICIAL
O exame pericial é uma etapa fundamental no processo de concessão de benefícios por incapacidade e da avaliação das seqüelas que podem decorrer do benzenismo.
O perito deve desempenhar suas atividades com ética, competência, boa técnica e respeito aos dispositivos legais e administrativos, concedendo o que for de direito e negando toda pretensão injusta e/ou descabida.
Deve-se atentar que a investigação diagnostica nos casos de alterações hematológicas precede a emissão da CAT/LEM, e que esta será conseqüência do diagnóstico firmado de Benzenismo que se manifesta, por exemplo, como displasia medular e sua possível expressão periférica (diagnóstico da patologia de base) devido à exposição crônica ao Benzeno (caracterizando Benzenismo), estabelecendo-se aí o nexo causal entre a lesão e o agente – Benzeno. E para fins de benefícios previdenciários por incapacidade, a Perícia Médica deve estabelecer um segundo nexo de causa e efeito entre a doença (Benzenismo) e o trabalho, denominado nexo técnico, isto é, se a fonte de Benzeno é do trabalho do segurado, atual ou pregresso.
É fundamental que o processo pericial se inicie pela verificação atenta da CAT/LEM. Aqui, várias informações de interesse pericial devem ser analisadas, principalmente quanto ao relato de exposição ao benzeno ao longo da atividade do segurado. Deve-se enfatizar que o diagnóstico da mielodisplasia ou de outra patologia conseqüente à exposição ao Benzeno deve ser feito pelo médico e bem fundamentado no LEM (baseados em dados laboratoriais como, por exemplo, série de hemogramas ou até mesmo biópsia medular, se realizada).
São três as etapas de sua avaliação:
a) identificar e caracterizar as lesões/alterações de funções orgânicas;
b) avaliar a incapacidade laborativa;
c) correlacioná-las ao trabalho (nexo técnico).
Ao receber segurados que reivindicam benefício por doença ocupacional, neste caso de benzenismo, o médico perito deverá assumir a conduta que se sugere.
2.2.1 – Análise da CAT
A CAT/LEM é o elemento que trará, para o perito, informações do médico responsável acerca das condições clínicas do examinado, bem como os fundamentos pelos quais o médico firmou o diagnóstico de benzenismo ou da incapacidade laborativa. A CAT/LEM deve conter elementos que não deixem dúvidas acerca do diagnóstico da doença de base.
Poderão/deverão ser solicitadas ao médico responsável da empresa, informações adicionais como:
a) História Ocupacional:
– exposição a substâncias químicas;
– uso de Equipamento de Proteção Individual – EPI;
– medidas de proteção coletiva – EPC;
b) Antecedentes:
– uso de medicações (especialmente as mielotóxicas);
– doenças prévias (especialmente relacionadas às hematológicas);
– condições patológicas atuais associadas;
c) Avaliação clínico-laboratorial:
– descrição qualitativa das alterações laboratoriais;
– presença de sintomas associados;
– outras queixas, especialmente àquelas relacionadas com a doença de base;
d) Exame específico:
– exame admissional/periódicos/demissional;
– série hematológica, se houver;
– outros exames complementares realizados.
2.2.2 – EXAME MÉDICO-PERICIAL
O papel do perito ao analisar um caso de benzenismo será o deve verificar se há ou não incapacidade laborativa, bem como de caracterizar ou não o nexo técnico. A análise da incapacidade laborativa reside principalmente na avaliação clínica do periciando, e visa identificar sinais e sintomas presentes e capazes de reduzir a capacidade laborativa, não devendo ficar restrita à análise de exames laboratoriais, inclusive, corrigindo a confusão conceitual, ocorrida no passado, entre leucopenia (resultado de exame laboratorial) e incapacidade laborativa.
As informações contidas na CAT/LEM e o exame clínico podem assim ser resumidos:
a) história clínica e ocupacional com anamnese dirigida para forma de contato com o benzeno. tipo de função, atividades desenvolvidas, tempo de exposição, uso de medicamentos potencialmente mielotóxicos (cloranfenicol, dipirona, fenilbutazona, entre outros) e queixas sugestivas de intoxicação:
b) levantamento dos dados hematológicos de que dispõe o trabalhador (se for empregado, solicitar exames realizados na empresa);
c) vistoria ao local/posto de trabalho suspeito, para verificação dados de levantamento das concentrações de Benzeno nos locais de trabalho.
Geralmente, o perito não necessita de requisições de exames laboratoriais, uma vez que a investigação diagnóstica é anterior à emissão da CAT/LEM e esta emissão deve decorrer do diagnóstico firmado de benzenismo. Portanto, o periciando deve ter os exames laboratoriais que fundamentaram o diagnóstico da doença.
Caso necessário, o perito pode valer-se da requisição dos seguintes exames laboratoriais:
a) hemograma completo com análise quantitativa e qualitativa das três séries sangüíneas e contagem de reticulócitos;
b) dosagem de ferro sérico e ferritina;
c) na ausência da série histórica, realizar três hemogramas com intervalos de 30 dias;
d) provas de atividade reumática e/ou inflamatórias: VHS, ASLO, látex, proteina C reativa e Waaler Rose;
e) provas de função hepática;
f) parasitológico de fezes (3 amostras) com pesquisa para ovos de Schistossoma Mansoni.
Nota: Biópsia da medula óssea e/ou mielograma, embora seja exame sensível e especializado, é exame ao qual o segurado não está obrigado a se sujeitar, para fins de benefícios previdenciários
A avaliação clínica do caso, no seu estágio atual, permite ao perito entender a sintomatologia e sua repercussão na capacidade de trabalho do examinado. A documentação clara e concisa do quadro clínico permite, na maioria das vezes, decidir sobre a capacidade laboral.
2.2.3 – AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA
De posse destas informações e do exame clínico realizado, o perito tem condições, na maioria dos casos, de analisar a capacidade laborativa do segurado e decidir sobre a caracterização do nexo técnico. A intoxicação aguda é sempre acompanhada de sintomatologia clínica. Nestes casos, qualquer paciente que necessite de mais de 15 dias de afastamento deve receber o benefício de auxílio-doença acidentário, caracterizando-se acidente típico (tipo – fundamentação jurídica).
O principal aspecto da avaliação da incapacidade na intoxicação ocupacional pelo benzeno é a análise das manifestações clínicas, caracterizadas por sintomas gerais, neurológicos, digestivos, cardiovasculares e imunitários, e as repercussões destas manifestações na capacidade laborativa do segurado e estando, portanto, estreitamente relacionado ao tipo de trabalho executado pelo examinado
Do exposto, observamos que não basta o diagnóstico de benzenismo, sendo necessário que as manifestações clínicas da doença imponham um segundo diagnóstico que caracterize a incapacidade laborativa (por exemplo, superveniência de uma manifestação incapacitante, como doenças infecciosas/repercussão hemodinâmica/manifestações neurológicas etc., em decorrência das repercussões periféricas da displasia medular determinada pelo benzenismo).
É importante notar que o exame pericial e sua conclusão não se fundamentam em tabelas: a conclusão deve sempre basear-se na relação entre a lesão com suas manifestações clínicas e a efetiva repercussão na capacidade de trabalho de seu portador, considerando-se a sua atividade/função. A incapacidade para o trabalho deve ser verificada quanto ao tipo de atividade exercida e a sintomatologia presente, bem como a sua evolução temporal, que na maioria das vezes não guarda relação com o grau de alterações dos exames complementares. O nexo deve ser analisado à luz do envolvimento do examinado e seu trabalho, o que deve ser muito bem esclarecido pelo perito. Portanto, a conclusão pericial pela ausência da incapacidade laborativa não descaracteriza a doença, significando que se trata, naquele momento, de caso de doença sem repercussões clínicas (assintomático).
2.2.4. – Estabelecimento do Nexo Técnico
O diagnóstico de benzenismo é estabelecido quando há uma relação de causa e efeito nítida, isto é, nexo causal entre lesão e exposição ao agente, podendo se localizar com certeza a fonte de exposição na história ocupacional do trabalhador.
Definida a existência da incapacidade e do nexo causal, impõe-se a necessidade de se estabelecer o nexo técnico. Em relação ao nexo técnico, lembramos que o mesmo refere-se à existência do agente (Benzeno) no ambiente de trabalho do segurado, portanto há necessidade, preliminarmente, que haja manipulação, armazenamento ou produção do agente no ciclo produtivo da empresa, e a atividade desenvolvida pelo periciando tenha correlação com estes ambientes, estabelecendo-se o nexo técnico. Assim, a perícia médica necessitará analisar o posto de trabalho do segurado, o que poderá ser feito com base nas informações da própria empresa, através de seus serviços especializados, incluindo aí o disposto nas NR-7, NR-9 e NR-15. Quando os elementos fornecidos pela empresa forem insuficientes para uma correta correlação, justifica-se a vistoria do local de trabalho.
Na ausência do cumprimento das normas de segurança e higiene do trabalho, este fato deverá ser comunicado à DRT, para as providências cabíveis.
2.2.5 – CONCLUSÃO MÉDICO-PERICIAL
O fluxo para a conclusão pericial de um caso de benzenismo pode ser exemplificado conforme o que se segue:
a) após análise da CAT e realização do exame clínico, verifica-se se há ou não incapacidade laborativa;
b) não havendo incapacidade laborativa, é indeferida a solicitação de benefício;
c) havendo incapacidade laborativa, a próxima etapa é verificar se há ou não nexo técnicos; são três as conclusões possíveis:
c.1) há nexo. Concede-se o benefício de auxílio-doença acidentário (E-91);
c.2) não há nexo. Concede-se o benefício auxílio-doença previdenciário (E-31), tendo em vista que já foi verificada a incapacidade laboral previamente;
c.3) há dúvidas quanto a existência de nexo. Neste caso, concede-se um benefício de auxílio-doença previdenciário (E-31), e passa-se à investigação, inclusive vistioriando-se o local/posto de trabalho do examinado, concluindo-se:
c.3.1) não há nexo. Mantém-se o beneficio de auxílio-doença previdenciário (E-31);
c.3.2) há nexo. Transforma-se o benefício de auxílio-doença previdenciário (E-31) em seu homônimo acidentário (E-91) desde o seu início;
d) a cessação do auxílio-doença acidentário (E-91) poderá ocorrer nas seguintes situações:
d.1) constatada a remissão dos sinais e sintomas clínicos que fundamentaram a existência da incapacidade laborativa, a conclusão pericial será pela cessação do auxílio-doença, o que poderá ocorrer já no exame inicial, sem ou com seqüelas permanentes que impliquem redução da capacidade para o trabalho que o segurado habitualmente exercia;
Em todos os casos de cessação do auxílio-doença acidentário será necessário, além da Comunicação de resultado de Exame Médico – CREM, o encaminhamento de uma notificação à empresa, com a recomendação de acompanhamento do segurado e que o retorno ao trabalho deverá dar-se em ambiente e função adequados, sem risco de reexposição, pois é da responsabilidade do empregador a tomada das medidas preventivas necessárias, inclusive com readaptação de atividade/função, quando necessária, uma vez que a remissão dos sintomas não garante que o trabalhador esteja livre das complicações tardias que poderá advir.
Considerando a possibilidade de evolução desfavorável da doença ou por superveniência de complicações, nestas condições o empregador deverá emitir nova CAT em reabertura.
d.2) Por limite indefinido – aposentadoria por invalidez acidentária;
d.3) Por óbito.
2.3) Indeferimento de Benefício de Auxílio-doença Acidentário (E-91)
O indeferimento do beneficio pela perícia médica poderá ocorrer:
a) por inexistência de incapacidade laborativa;
b) por inexistência de nexo técnico.
2.4 – CONCESSÃO DO AUXÍLIO-ACIDENTE (E-94)
Enfatizamos para melhor entendimento que:
“O auxílio-acidente será concedido como indenização ao segurado quando, após consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultar em seqüelas que impliquem redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia.”
Verificamos, então, que para o examinado fazer jus ao auxílio-acidente é necessário que, quando da remissão dos sinais e sintomas que fundamentaram a concessão do benefício por incapacidade (cessação do E-91), reste uma seqüela anátomo-funcional com real prejuízo na capacidade laborativa, de forma permanente. O auxílio-acidente será sempre precedido de um auxílio-doença, exceto nas concessões judiciais. Portanto, voltamos a enfatizar que a alteração laboratorial não justifica, por si só, a concessão de qualquer benefício, em especial do auxílio-acidente (E-94), havendo a necessidade da coexistência de manifestações incapacitantes e irreversíveis.
Como já visto, para concessão do auxílio-acidente em caso de benzenismo, é necessário que haja uma seqüela que reduza a capacidade laborativa para a atividade habitual, Entende-se que a atividade habitual é o principal parâmetro para a decisão, se as possíveis restrições clínicas, seqüelares e permanentes presentes reduzem a capacidade laborativa deste examinado em particular. Como se observa, não é a alteração laboratorial em si que determina a incapacidade ou o direito ao auxílio-acidente, por isto, enfatiza-se que as tabelas são inúteis, devendo cada caso ser analisado individualmente.
As situações de benzenismo diagnosticadas sem nenhuma repercussão clínica (assintomáticas), portanto não incapacitantes, não se enquadram em nenhuma das situações de concessão de benefícios (seja auxílio-doença ou auxílio-acidente).
É importante lembrar que a seqüela indenizável refere-se ao segurado, jamais cabendo a concessão do auxílio-acidente pela inadequação do posto de trabalho cuja correção é obrigação do empregador, devendo ocorrer, preventivamente, até mesmo a readaptação funcional.
2.5 – APOSENTADORIA ACIDENTÁRIA (E-92 – APAT)
A concessão da aposentadoria por invalidez será devida ao segurado cuja gravidade da seqüela da intoxicação ocupacional pelo benzeno impedir o retorno ao trabalho em qualquer atividade/função, portanto para os casos com incapacidade total e permanente para toda e qualquer atividade profissional (omniprofissional) e insuscetível de reabilitação.
3 – DO ENCAMINHAMENTO À REABILITAÇÃO PROFISSIONAL (RP)
Todos os casos de concessão de benefícios por incapacidade laborativa deverão ser encaminhados à RP, no exame inicial (Ax 1), através do preenchimento da Guia de Encaminhamento à Reabilitação Profissional – GERP com todos os dados disponíveis sobre o segurado, perfil profissiográfico e condições de trabalho, visando ao futuro retorno e gestões junto à empresa, objetivando correção do posto de trabalho ou readaptação de atividade (funcional), constituindo-se na análise inicial para um possível e futuro programa de reabilitação, quando se fizer necessário.
O cumprimento de Programa de Reabilitação Profissional deverá obedecer àqueles casos em que a perícia médica ratificar a sua necessidade devido a seqüelas com redução de capacidade laborativa e existência de mudança de profissão.
3.1 – DO RETORNO DA REABILITAÇÃO PROFISSIONAL.
3.1.1 – Após conclusão da análise inicial pela nova sistemática da Reabilitação Profissional, frente às doenças ocupacionais, o segurado retornará periodicamente à perícia médica na Data de Cessação da Incapacidade (DCI) programada. A Perícia Médica, de posse deste relatório, concluirá pela cessação do benefício em data oportuna, o que poderá ocorrer com ou sem a ratificação da necessidade de cumprimento do Programa de Reabilitação Profissional.
3.1.2 – No caso de reabertura da CAT referente a segurado que já cumpriu programa junto à RP, o caso deverá ser obrigatoriamente analisado pelo perito supervisor que verificará, frente à função para a qual foi reabilitado, se existe justificativa para o agravamento ou recidiva do quadro clínico incapacitante, concluindo o caso após vistoria do posto de trabalho para fins de fiscalização do efetivo cumprimento das recomendações constantes do beneficio anterior, quando houver. Concluído o caso pela reabertura do beneficio por acidente de trabalho, deverá ter o encaminhamento de rotina.
4 – NOTIFICAÇÃO DOS CASOS PARA FINS DE FISCALIZAÇÃO
A perícia médica enviará mensalmente à DRT, para fins de prevenção e fiscalização, relação dos segurados com diagnóstico de benzenismo concluído (casos iniciais e recidivas) com as respectivas empresas e funções.
5 – DAS AÇÕES REGRESSIVAS
Quando da ocorrência de reabertura do beneficio devido à constatação de não cumprimento das recomendações por ocasião da cessação do beneficio ou reexposição do segurado pela persistência dos riscos, ou constatado um posto de trabalho conduzindo a reiterados casos de benzenismo, a Procuradoria do INSS será informada por meio de relatório circunstanciado sobre a ocorrência para que se adote as providências legais cabíveis.
Notas:
(1) O setor sucro-alcooleiro já apresenta alternativa de substituição do benzeno por outro produto com menor toxicidade no seu ciclo produtivo, junto à Comissão Nacional Permanente do Benzeno.
(2) Em 1982, a Portaria Interministerial nº 03/82 proibiu a utilização do benzeno em mistura de solventes e em produtos formulados e acabados. A partir dessa época, o benzeno somente é admitido como impureza, até o máximo de 1% em volume, embora haja referência de presença de benzeno acima do permitido em lei.
(3) “A produção de células sanguíneas depende de outros sistemas orgânicos que são afetados pela ação sistêmica do Benzeno, como o imunológico, endócrino e sistema nervoso central, dando ao processo de toxicidade do Benzeno uma complexidade tal que exige o entendimento das relações entre estes sistemas e os mecanismos auto-reguladores orgânicos nos processos de homeostase” (Augusto/1991).
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